Cheratite da herpes simplex virus: trattamento basato sulla evidenza

– Scott Guess et Al. “The Ocular Surface/ Vol.5 (N° 3) July 2007”
– Sintesi a cura di C.Valente del Centro per la Ricerca Clinica e Sperimentale delle malattie della superficie oculare di Genova.

ocletter-01.jpgLa cheratite da Herpes Simplex Virus (HSV) è una delle cause più frequenti di infezione oculare. Le possibili manifestazioni oculari dell’infezione da HSV sono la blefarocongiuntivite, la cheratite epiteliale, la cheratite stromale, l’uveite e la retinite; le ultime tre possono portare a cecità. Stabilire per la cheratite da HSV un trattamento razionale basato sull’evidenza è lo scopo dell’equipe di Scott Guess che ha effettuato una ricerca sistematica sui trials clinici di pazienti con cheratiti epiteliali e stromali da HSV, pubblicati nel database di Medline dal 1° gennaio 2006 al 30 maggio 2006. Le parole usate per la ricerca sono state: “herpes simplex eye disease”, “herpetic eye disease” and “herpetic keratitis”. I criteri della ricerca hanno incluso solo trials clinici prospettici, randomizzati, controllati e in doppio cieco. Negli articoli scelti la diagnosi di HSV è basata sui segni clinici osservabili alla lampada a fessura e sui risultati statistici che dimostrano un peggioramento o miglioramento dopo la terapia effettuata. Dei 38 articoli identificati, secondo i criteri della ricerca, tutti sono in lingua inglese, 30 trattano di cheratiti epiteliali da HSV, mentre 8 (7 dei quali sono trials clinici) trattano di cheratiti stromali.

La cheratite epiteliale da HSV si può presentare inizialmente come cheratite epiteliale puntata che può poi evolvere in una forma lineare o francamente dendritica con bottoni terminali. Se è presente un ulcera dendritica è sconsigliabile l’utilizzo dei corticosteroidi per evitare la progressione della cheratite epiteliale dendritica in una larga ulcera epiteliale a carta geografica.
La cheratite epiteliale da HSV è di solito una forma autolimitante: dei 30 trials clinici analizzati 20 hanno mostrato delle differenze statisticamente non significative nella guarigione tra i diversi gruppi di trattamento.
Il trattamento topico più studiato è la pomata oftalmica di acyclovir. Il secondo agente antivirale topico più studiato è la trifluridina, presente in commercio in U.S.A. come unico agente topico antivirale, che è risultata avere una efficacia migliore o uguale agli altri agenti antivirali. Quando la pomata oftalmica di acyclovir è stata comparata con trifluridina topica non sono state osservate differenze statistiche nella guarigione.
Acyclovir per via orale offre vantaggi. Da questa ricerca è stato osservato come l’uso di acyclovir per via orale sia vantaggioso rispetto al suo uso topico per la mancanza di tossicità della superficie oculare, per una migliore biodisponibilità a livello stromale corneale e nella camera anteriore e per una attività antivirale sistemica. Comunque non è stato dimostrato che l’acyclovir sistemico abbia una efficacia migliore o peggiore per la terapia delle cheratite epiteliale da HSV. La cheratite stromale da HSV può essere interstiziale, necrotizzante o disciforme e può portare a cecità. La forma interstiziale si presenta come un “haze” focale o multifocale interstiziale o come uno sbiancamento dello stroma in assenza di una ulcerazione epiteliale. Può essere persistente o ricorrente e può associarsi a neovascolarizzazione corneale. La forma necrotizzante è una infiammazione corneale suppurativa che può essere severa e rapidamente progressiva diventando difficilmente distinguibile da infezioni corneali di altra natura. La cheratite disciforme si presenta con un edema corneale epiteliale e stromale con distribuzione ovale o circolare, associata alla presenza di precipitati cheratici sottostanti alla zona edematosa.
Nessuno dei trials clinici analizzati chiarisce quale sia la terapia migliore per la cheratite stromale necrotizzante, probabilmente perchè si tratta della forma meno comune di cheratite stromale anche se è quella che maggiormente compromette la funzione visiva. Una cheratite interstiziale erpetica che riduce la funzione visiva può essere trattata inizialmente con gocce di prednisolone all’1% ogni 2 ore insieme ad un trattamento con farmaco antivirale a scopo profilattico come trifluridina topica o come un agente antivirale orale come l’acyclovir (400 mg per 2 volte al giorno). Poi il prednisolone topico va scalato ogni 1 o 2 settimane, a seconda dei miglioramenti clinici.
L’antivirale è somministrato per prevenire una cheratite epiteliale severa che potrebbe esser favorita dall’uso del corticosteroide topico e deve essere continuato fino a quando il paziente prenderà 1 goccia al giorno di prednisolone all’1% o lo avrà terminato. In generale, il dosaggio di corticosteroide va scalato a quello più basso possibile per tener sotto controllo l’infiammazione. In conclusione, i trials clinici analizzati riconoscono come migliori terapie per il trattamento della cheratite epiteliale da HSV utilizzo di: trifluridina in soluzione all’1% usata topicamente per 8 volte al giorno, acyclovir pomata al 3% usata 5 volte al giorno o acyclovir orale 400 mg per 3-5 volte al giorno.D’altra parte i trials clinici studiati dimostrano come migliori terapie basate sull’evidenza per il trattamento della cheratite stomale da HSV l’utilizzo di: corticosteroidi topici somministrati insieme con un antivirale a scopo profilattico per abbreviare la durata della fase attiva della cheratite stromale da HSV. Inoltre da questi trial clinici emerge come una terapia a lungo termine con acyclovir orale riduca l’incidenza degli episodi ricorrenti di cheratiti da HSV aiutando così a preservare la funzione-visiva.

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Cheratite da herpes simplex virus: trattamento basato sulla evidenzaultima modifica: 2010-01-24T12:36:00+01:00da ocularletter
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